Beneficios sociales

 

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Resolución nacional 191/05 del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados - Programa nacional de atención al veterano de guerra

Sanción : 11 de febrero de 2005
Publicación : B.Instituto 5/4/05

Artículo 1 : Créase el Programa Nacional de Atención al Veterano de Guerra el que se regirá por la presente resolución, y estará destinado a satisfacer la demanda de atención médica y odontológica de los afiliados veteranos de guerra y su grupo familiar.

Artículo 2 : Créase en el marco del Programa Nacional de Atención al Veterano de Guerra, en todo el territorio nacional, el Registro Especial de Prestadores de Veteranos de Guerra afiliados a este Instituto, el que a partir de la publicación de la presente tendrá carácter abierto y permanente a fin garantizar la transparencia y libre concurrencia de los oferentes y cuya reglamentación se agrega como anexo I.

Artículo 3 : Invítase, a partir de la publicación de la presente, a los médicos, odontólogos y entidades interesadas en la prestación del servicio, a inscribirse en el registro creado en el artículo 2 mediante la suscripción de la solicitud de inscripción cuyo modelo se agrega como anexo II, conforme las características técnicas y modalidades de prestación señaladas en el anexo VI - Prestaciones médicas y anexo VI A - Prestaciones odontológicas y los requisitos previstos en el anexo I, a cuyo fin los interesados deberán suscribir -además- las declaraciones juradas de adhesión que corresponda en cada caso, cuyos modelos se agregan como anexo IV, V, VII y VIII.

Artículo 4 : Establécese que las Unidades de Gestión Local efectuarán las acreditaciones de los prestadores que hayan presentado la solicitud de inscripción de conformidad con los criterios de admisión especificados en el anexo III.

Artículo 5 : Establécese para los afiliados veteranos de guerra y su grupo familiar la libre elección en todo el país de los prestadores inscriptos en el registro creado por el artículo 1.

Artículo 6 : Establécese que para la implementación del programa creado en el art. 1, los servicios se brindarán con la emisión de órdenes prestacionales y se abonarán por prestación efectuada, de acuerdo al precio tope fijado por los nomencladores provinciales y el de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, de acuerdo a la jurisdicción de cada una de las Unidades de Gestión Local o los que específicamente determine el Instituto.

Artículo 7 : A través de las áreas respectivas, deberá asignarse la partida presupuestaria correspondiente al ejercicio 2005, para la implementación integral del Programa Nacional de Atención al Veterano de Guerra aprobado por la presente resolución.

Artículo 8 : Establécese que la Subgerencia de Veteranos de Guerra conjuntamente con la Gerencia de Coordinación de Unidades de Gestión Local, mediante disposición conjunta y en un plazo no mayor a treinta (30) días corridos de publicada la presente, determinarán la información que deberán remitir las Unidades de Gestión Local y otras Gerencias involucradas, a la Subgerencia de Veteranos de Guerra, a fin del seguimiento del programa aprobado por la presente.

Artículo 9 : Apruébanse las normas para el uso del sistema de chequera para el I Nivel de Atención que se aprueba como anexo IX de la presente.

Artículo 10 : Establécese que las normas actualmente vigentes y aplicables para la atención de los veteranos de guerra serán de aplicación al Programa Nacional de Atención al Veterano de Guerra, creado por el artículo primero, en todo aquello que no se oponga a lo dispuesto en la presente resolución.

Artículo 11 : Comuníquese, etc.

1.- CONSIDERACIONES GENERALES.
El Registro de Prestadores del Programa Nacional de Atención al Veterano de Guerra que se implementa en cada UGL, tiene por objeto la inscripción individual o a través de personas jurídicas de prestadores para la atención del I, II, y III Nivel de atención médica, conforme los requerimientos establecidos en el anexo VI, y odontológica anexo VI A; para los afiliados veteranos de guerra y su grupo familiar.
Las Unidades de Gestión Local tendrán a su cargo la evaluación de las capacidades para la atención de las prestaciones del I, II, y III Nivel de atención médica y odontológica, conforme lo establecido en los anexos VI y VI-A, y de acuerdo con los criterios de admisión estipulados en el anexo III.
Dicho registro se mantendrá abierto en forma permanente durante toda la vigencia del programa, para todos aquellos prestadores que quieran inscribirse en el ámbito geográfico de la Unidad de Gestión Local y funcionará como un instrumento permanente de información para los afiliados en las mismas, sus Agencias y Corresponsalías, pudiendo los mismos consultarlo en la UGL correspondiente a su jurisdicción.
Para su inscripción los interesados podrán consultar el formulario de solicitud de inscripción en la página web del Instituto (www.pami.org.ar), los que una vez completados deberán ser entregados en la UGL correspondiente.

RESPONSABILIDAD DE LAS UGLs
Los empleados y personal jerárquico de las Unidades de Gestión Local que participen de manera directa o indirecta en los procedimientos de inscripción en el registro, serán responsables patrimonialmente por las consecuencias dañosas que su proceder ilegítimo pudiera ocasionar. También podrán ser pasibles de sanciones hasta llegar al despido por injurias graves en función de la mayor o menor gravedad de tales conductas. A tales efectos, se consideran conductas que configuran injuria por la inobservancia de las obligaciones resultantes del contrato de trabajo, entre otras, las siguientes acciones u omisiones:
1. Irregularidades en la acreditación de los prestadores.
2. La omisión de impulsar los procedimientos vinculados con la aplicación de sanciones por incumplimiento de las obligaciones de los prestadores.
3. La omisión de informar en los casos en que habiéndose constatado un incumplimiento que pudiera determinar la aplicación de sanciones, no lo hiciera en tiempo oportuno.
4. La enumeración de incumplimientos efectuada precedente no es taxativa, pudiendo el Instituto determinar y ponderar incumplimientos que se sucedan durante la implementación del presente registro.

2. PROCEDIMIENTOS
A.- INSCRIPCIÓN y ADHESIÓN AL REGISTRO.
1- Podrán inscribirse en el Registro de Prestadores del Programa Nacional de Atención al Veterano de Guerra los prestadores que en forma individual, o por intermedio de Federaciones, Cámaras o Asociaciones que agrupen a los mismos, y demás personas jurídicas, sociedades o formas asociativas, que acepten brindar servicios de I, II, y III Nivel de Atención Médica y Odontológica, en las condiciones indicadas en los anexos VI y VI-A, a los afiliados veteranos de guerra y su grupo familiar.
2- La presentación del formulario de solicitud de inscripción por parte del solicitante, implicará la total aceptación de éste a todos los términos y condiciones de la presente, como así también la obligatoriedad de declarar el Número de Prestador del Instituto en caso de contar con dicha identificación y/o bien gestionar su instrumentación por la vía correspondiente.
3- Podrán inscribirse las instituciones públicas nacionales, provinciales, municipales o los entes públicos no estatales.
4- La solicitud de inscripción de los prestadores individuales al igual que las Federaciones, Cámaras o Asociaciones, y demás personas jurídicas, deben presentarse en cada Unidad de Gestión Local, acompañando la siguiente documentación:
a) Copia del título habilitante del Director Profesional, debidamente certificada, nro. de matrícula nacional y/o provincial.
b) Formulario de solicitud de inscripción al registro debidamente cumplimentada y firmada por el prestador, la que implicará la aceptación por parte del solicitante, de la totalidad de las condiciones y modalidades previstas por la presente resolución, según el modelo correspondiente al anexo II de la presente.
c) Índice con la documentación presentada.
d) Tratándose de personas jurídicas, copia certificada del contrato o estatuto social y, de corresponder, sus modificaciones y/o la constancia de inscripción o de iniciación del trámite de inscripción ante la Inspección General de Justicia y/o autoridad provincial competente.
e) Copia de la habilitación emitida por la autoridad jurisdiccional competente para los servicios objeto del registro.
f) Poder suficiente que acredite la personería del representante legal de la empresa, si la misma no surge del contrato constitutivo.
g) Declaración jurada manifestando no encontrarse comprendido en ninguna de las causales de inhabilidad para contratar con el Instituto, de conformidad con lo establecido en punto 3 del presente anexo, según modelo obrante en el anexo VII del presente. Para la declaración jurada no se admitirá otro texto que el allí previsto.
h) Tratándose de personas jurídicas, copia de los balances generales de cierre de ejercicio, firmadas por Contador Público Nacional y certificadas por el Consejo Profesional de Ciencias Económicas, correspondientes a los dos últimos ejercicios anteriores a la fecha de presentación de la oferta, con excepción de aquellos casos en que se acredite la imposibilidad de presentar dicha documentación de acuerdo a la fecha de inicio de sus actividades.
i) Tratándose de Federaciones, Sociedades o Asociaciones, declaración jurada de adhesión de cada una de las firmas adherentes al registro, de acuerdo al modelo indicado en el anexo VIII de la presente.
j) Constituir una dirección de correo electrónico en su primera presentación ante el Instituto, la cual mantendrá su vigencia hasta tanto sea modificada por su titular.
En la dirección de correo electrónico constituida por el prestador, serán válidas las comunicaciones y notificaciones relativas al proceso de inscripción y adhesión.
k) Formulario de constancia de inscripción en AFIP-DGI vigente.
l) En caso de encontrarse incluido en algún régimen de exención impositiva, adjuntar constancias ( IVA, Ganancias e Ingresos Brutos).
m) Fotocopia de inscripción en Ingresos Brutos o constancia de inscripción en Convenio Multilateral, donde figuren todas las jurisdicciones (provincias) incluidas.

B.- ACREDITACIÓN - ELECCIÓN DEL BENEFICIARIO.
1. Al recibir la solicitud de inscripción con la documentación requerida, la Unidad de Gestión Local procederá a analizar todos los elementos reunidos a efectos de determinar si el prestador cumple con los requisitos exigidos por el presente Reglamento del Registro.
2. Si la documentación se encontrara incompleta, la UGL requerirá al solicitante por notificación fehaciente la documentación faltante, otorgando hasta un máximo de tres (3) días hábiles contados a partir de la notificación para aportar la documentación.
3. La UGL actuante consultará si el prestador no ha sido excluido del Registro Central de Proveedores y Prestadores (Nivel Central), en cuyo caso no podrá admitirlo.
4. La UGL actuante podrá aprobar o rechazar la solicitud de inscripción en el registro, dentro de los quince (15) días hábiles de presentada la misma, a cuyo fin verificará el cumplimiento de las exigencias formales y prestacionales ofrecidas.
5. Si la solicitud es aprobada la UGL elevará copia de ésta al Registro Central de Prestadores y Proveedores para su registración.
6. El rechazo de la solicitud de inscripción por parte de la UGL será apelable dentro de los cinco (5) días de notificado el rechazo. La Gerencia de Prestaciones Médicas resolverá la apelación deducida y su rechazo no dará lugar a recurso ni indemnización alguna.
7. El Instituto podrá publicar el listado de efectores/prestadores que no alcancen a cubrir los requisitos exigidos en los anexos del presente reglamento, a efectos del debido conocimiento de los beneficiarios del programa, tendiente a que éstos cuenten con elementos de acreditación objetivos al momento de la elección. No obstante ello, el Instituto se reserva la facultad de dar la baja de aquellos prestadores/efectores que no alcancen a cubrir los requisitos exigidos en los anexos del presente reglamento.
8. El Instituto se reserva el derecho de anular el proceso de inscripción en el registro en cualquier momento previo a la suscripción de la declaración jurada de adhesión, sin expresión de causa, sin que los solicitantes tengan derecho a reclamo, recurso o resarcimiento por concepto alguno.
9. Las UGLs evaluarán las solicitudes de inscripción en el Registro de Prestadores del Programa Nacional de Atención al Veterano de Guerra y la capacidad prestacional real del prestador, conforme las pautas y requisitos establecidos por la autoridad provincial competente o criterios de admisión que en su caso determine el Instituto. En caso de verificarse observaciones a un prestador, podrá ser evaluado nuevamente previa subsanación de las observaciones efectuadas.
10. Las Unidades de Gestión Local, a través del Departamento de Prestaciones Médicas, mantendrán actualizado el registro y llevará un legajo individual de cada prestador acreditado, donde se adjuntarán los antecedentes relacionados con su pedido de inscripción, los comprobantes del trámite de inscripción, las declaraciones juradas, con firma del titular donde conste que cumple con la totalidad de los requisitos exigidos y no incurre en ninguna de las prohibiciones contenidas en el punto 3) del presente anexo I, las evaluaciones efectuadas, las reacreditaciones, denuncias, dictámenes, sanciones y demás datos de interés.
11. Las UGLs. podrán reacreditar, en caso de considerarlo oportuno, a los prestadores registrados, indicando su nombre, volumen de los servicios prestados, lugar de ubicación y radio de actuación.
12. Los beneficiarios elegirán libremente quien le brindará el servicio, entre los prestadores del ámbito de la Unidad de Gestión Local a la que pertenezcan. En caso que el afiliado se encuentre fuera del ámbito de su UGL también tendrá la posibilidad de elegir libremente el prestador de la UGL en la que se encuentre.

C.- PROCEDIMIENTO PARA EL PAGO.

1. Los prestadores deberán presentar en las UGLs respectivas las facturaciones por las prestaciones efectivamente brindadas a los afiliados veteranos de guerra y su grupo familiar, en forma mensual, dentro de los cinco (5) días del mes siguiente al de las prestaciones efectuadas, conjuntamente con la información estadística y documentación requeridas.
2. Las Unidades de Gestión Local deberán remitir, a Nivel Central toda la documentación entre el quinto (5º) y octavo ( 8º) día de cada mes.
3. El pago a los prestadores se efectuará en forma individual y mensual, desde el Nivel Central del Instituto, resultando condición ineludible contar con número de prestador, a cuyo efecto los prestadores deberán inscribirse en el Registro Central de Prestadores y Proveedores del Instituto.
4. Los pagos a prestadores que se encuentren adheridos a Federaciones, Cámaras Sociedades o Asociaciones se efectuarán a la entidad que los representa en forma mensual, desde el Nivel Central del Instituto.
5. Dichas entidades deberán presentar a partir de la facturación correspondiente al segundo mes de inicio de las prestaciones, constancia suscripta por cada uno de sus adherentes por la cual declaren que han recibido el pago correspondiente a la facturación del mes anterior en tiempo y forma, discriminando fecha de pago y monto.

D.- INFORMACIÓN ESTADÍSTICA.

El Prestador/Efector presentará a el Instituto un informe mensual en el formato gráfico y/o informático que éste determine, con la identificación de los beneficiarios asistidos (nombre, apellido, nº de beneficio), edad, sexo, diagnóstico, modalidad de prestación brindada, etc., como así también todo otro dato que el Instituto determine en su oportunidad conforme el nivel prestacional cubierto.

3. PERSONAS NO HABILITADAS A INSCRIBIRSE
No podrán inscribirse en el registro:
a) Las personas físicas o jurídicas cuyos contratos hayan sido rescindidos por el Instituto
b) Los agentes y funcionarios del Sector Público Nacional y las empresas en las cuales aquéllos tuvieren una participación suficiente para formar la voluntad social, de conformidad con lo establecido en la Ley de Ética Pública 25.188.
c) Los empleados y personal directivo del Instituto, sus parientes hasta el cuarto (4º) grado de consanguinidad y segundo (2º) de afinidad, y las empresas en las cuales aquéllos tuvieren participación, de acuerdo con la normativa vigente en materia de incompatibilidades y anticorrupción.
d) Los condenados por delitos dolosos, por un lapso igual al doble de la condena.
e) Las personas que se encontraren con procesamiento firme por delitos contra la propiedad, o contra la Administración Pública Nacional, o contra la fe pública o por delitos comprendidos en la Convención Interamericana contra la Corrupción.
f) Los deudores morosos o evasores de obligaciones tributarias, aduaneras o de la seguridad social.
g) Las UGP que tengan en ejecución contratos de I, II y III Nivel de atención, suscriptos con el Instituto. Esta circunstancia no obsta a que se puedan presentar los prestadores y/o efectores integrantes de las mismas en forma individual.-.

4. FACULTADES Y OBLIGACIONES DE LOS PRESTADORES INSCRIPTOS.
Sin perjuicio de las facultades y obligaciones previstas en la legislación específica, en sus reglamentos, o en la restante documentación a suscribirse, el prestador inscripto en el registro tendrá:
a) La obligación de cumplir las prestaciones por sí de acuerdo a lo exigido por el Instituto, salvo caso fortuito o fuerza mayor o actos o incumplimientos de autoridades públicas nacionales o de la contraparte pública, de tal gravedad que tornen imposible la continuidad de los servicios.
b) La obligación de mantener indemne al Instituto en relación a cualquier reclamo de cualquier índole, que pudieran efectuar los beneficiarios o terceros por causas derivadas del cumplimiento o incumplimiento de las prestaciones a su cargo.
c) La obligación de cumplir con todas las obligaciones emergentes de la legislación laboral, de la seguridad social y en materia tributaria.
d) La obligación de mantener al Instituto indemne de toda demanda laboral o previsional proveniente del personal que el prestador afecte al cumplimiento de las tareas comprometidas. El Instituto comunicará en forma fehaciente al prestador toda demanda que provenga del personal afectado a la tarea, y éste se compromete a asumir la responsabilidad por el pago de lo reclamado, a satisfacción del demandante. Mientras no lo acredite, el Instituto podrá retener -de las sumas que deba pagar al prestador- los montos reclamados por el personal con más lo que pudiera presupuestarse para costas e intereses del juicio.
e) Las cláusulas precedentes constituyen condiciones que aceptará al momento de inscribirse en el presente registro.

Los criterios de admisión serán los establecidos por la Autoridad Provincial competente.

            En mi carácter de ........………………, con domicilio legal en ………………………………, solicito al Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados, mi inscripción y adhesión al Registro de Prestadores del Programa Nacional de Atención al Veterano de Guerra, aceptando en plena conformidad todos los términos de la resolución Nº ……./    para prestar los servicios indicados en el artículo 1 de la misma, con las especificaciones y modalidades detalladas en el anexo VI y/o VI-A, según corresponda.
Reconozco la facultad del Instituto a ejercer controles y auditorías sobre los servicios prestados en los términos "ut supra" indicados a los afiliados del programa.
Asumo el compromiso de notificar fehacientemente al Instituto, con una antelación de sesenta (60) días, la renuncia a la adhesión aquí formulada.

Firma: ………………..
Aclaración: …………..
Tipo y nro. de documento: …………..
Nombre de la empresa: ………………

            En mi carácter de …………………….. de ……………..…, con domicilio legal en ………………………………, solicito al I.N.S.S.J.P..., mi inscripción y adhesión al Registro de Prestadores del Programa Nacional de Atención al Veterano de Guerra del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados, aceptando en plena conformidad todos los términos de la resolución Nº ……./    del INSSJP para prestar los servicios indicados en el artículo 1 de la misma, con las especificaciones y modalidades detalladas en el anexo VI y/o VI-A, según corresponda.
Reconozco la facultad del Instituto a ejercer controles y auditorías sobre los servicios prestados por esta Empresa a los afiliados del programa.
Asumo el compromiso de notificar fehacientemente al Instituto, con una antelación de sesenta (60) días, la renuncia a la adhesión aquí formulada.

Firma: ………………..
Aclaración: …………..
Tipo y nro. de documento: …………..
Nombre de la empresa: ………………

El modelo se basa en la atención brindada por los médicos, incorporando conceptos de la atención primaria de la salud, bajo la cobertura del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados, quien garantiza la integralidad de la asistencia.
Este Nivel de atención comprende:

- Médicos generalistas y especialistas
- Laboratorios para determinaciones de baja y media complejidad
- Centros de Diagnóstico por imágenes de baja y media complejidad
- Odontología
- Fisiokinesiología – Fonoaudiología – Rehabilitación

I.1.- MÉDICOS:

El médico, es el principal referente y por lo tanto, el nexo para la articulación de todos los procesos de atención relacionados con la salud de los afiliados y familiares a cargo del Programa Nacional de Atención al Veterano de Guerra.

I.1.1.- REQUISITOS:

El médico presentará ante el Instituto al momento de su incripción y adhesión al Registro Especial de Prestadores de Veteranos de Guerra sus datos personales, profesionales, domicilio particular y profesional, días y horarios de atención, número de póliza de seguro de mala praxis y responsabilidad civil con indicación del período de cobertura, etc., todo lo cual conforme lo especificado en el anexo II de la presente.

Los pediatras brindarán atención a los beneficiarios del presente programa a menores de 18 años, reconociéndose la facultad del afiliado mayor de 15 años de optar por atenderse con otro médico.

Desarrollará su actividad en su consultorio particular y/o en policonsultorios habilitados por la autoridad provincial competente. Dicho/s consultorio/s podrán ser evaluados por el Instituto.

Los turnos no podrán tener una duración de menos de veinte (20) minutos con no más de cuatro (4) días hábiles de demora.

I.1.2.- MODALIDAD DE ATENCIÓN:

Adecuará su desempeño profesional en consonancia con las normas y las guías de orientación diagnóstica protocolizadas por el Ministerio de Salud de la Nación y/o los establecidos por el Instituto para la atención de las patologías prevalentes.
Deberá realizar la atención médica programada y no programada en consultorio.
Dicha atención será desarrollada conforme a la estrategia de cuidados progresivos según nivel de riesgo detectado.

Podrá realizar visitas médicas domiciliarias e institucionales.

Indicará las prácticas y estudios diagnósticos complementarios que estén incluidos y contemplados en el menú prestacional.

Prescribirá medicamentos de acuerdo con las leyes nacionales vigentes -entre ellas la ley 25.649 de prescripción por nombre genérico- y sus normativas complementarias y/o modificatorias. Deberá cumplir con las disposiciones actuales y futuras, relacionadas con la prescripción de medicamentos de uso abierto (listado de medicamentos PAMI), colocando en la receta el diagnóstico de certeza o problema sintomático de salud, ya sea en forma literal o a través de codificación CIE X. La prescripción de medicamentos y/o de insumos médicos de uso normatizado o de alternativa terapéutica, será bajo normas específicas, que serán entregadas por el Instituto. Deberá conocer las bandas de cobertura para la provisión de medicamentos, como así también las normativas vigentes del Instituto para la accesibilidad a aquellos medicamentos por la vía de excepción. Cuando el Instituto lo disponga utilizará el vademécum institucional para el I Nivel de Atención y orientará a los afiliados respecto de los precios vigentes por medio de listados actualizados, que oportunamente podrá proveer el Instituto por intermedio de la Subgerencia de Veteranos de Guerra de esta obra social.

Solicitará interconsultas, por escrito a los especialistas.

Solicitará los exámenes complementarios de diagnóstico, laboratorio, radiología y ecografía habilitados para el I Nivel de atención.

Solicitará internación de atención utilizando y exigiendo en todos los casos, los medios para una correcta referencia y contrarreferencia.
A tales fines recibirá el listado de los prestadores/efectores de atención para los beneficiarios, en todos los niveles, como así también las nóminas de las prestaciones incluidas y excluidas.

Llevará obligatoriamente, una historia clínica por cada afiliado, en la que deberá constar, identidad del paciente, número de documento, fecha de nacimiento, edad, domicilio completo, teléfono, datos de persona responsable a quien avisar en caso de necesidad o urgencia, fecha y motivo de la consulta, diagnóstico, tratamientos indicados, medicación con posología, convocatoria a nuevas consultas, citaciones a las que no concurriera el afiliado, exámenes y prácticas médicas indicadas, copia de los resultados de las interconsultas y cualquier otro dato que permita el seguimiento y debido control de las prestaciones brindadas, programadas para futuro y/o indicadas al paciente beneficiario. En todos los casos deberá consignarse la firma y sello del médico actuante en cada asiento. La omisión de consignar los datos correspondientes o de demorar o no entregar la historia clínica a requerimiento del Instituto, facultará a éste a disponer la baja del Registro Especial de Prestadores de Veteranos de Guerra.

Solicitará al Instituto los elementos ortésicos y de ayuda externa requeridos por sus pacientes (apoyos diversos para la marcha, sillas de ruedas, bolsas para ostomizados, pañales, etc.).

Solicitará traslados de emergencia y programados, según la normativa y/o modalidad que el Instituto determine para cada jurisdicción.

Desarrollará las acciones de prevención y promoción de la salud, de acuerdo a lo establecido por la Autoridad Sanitaria jurisdiccional o en el marco de programas propios del Instituto.

Informará a la UGL cualquier desempeño no acorde a la calidad prestacional deseable de la que tenga conocimiento con relación a los demás efectores integrantes del sistema prestacional para la adopción de medidas que estime el Instituto.

Deberá informar a la U.G.L todo cambio de domicilio profesional y/o de días y horarios de atención, con no menos de quince (15) días de anticipación.

Facilitará la realización de auditorías por parte del Instituto, garantizando el libre acceso a sus dependencias de la/s persona/s designadas a tal efecto. De cada auditoría se labrará un acta en la que se dejará constancia del objeto de la misma y de sus resultados. Dicha acta será suscripta por el médico auditado y/o su personal y/o testigos designados, aunque tendrá eficacia incluso en caso de negativa a conformarla.

Presentará ante el Instituto informe por medio del aplicativo disponible www.pami.org.ar -prestadores -software efectores.

Podrá ser evaluado por el Instituto, con la frecuencia que éste determine, en el uso de protocolos, normativas de diagnóstico y tratamiento, desarrollo de actividades de prevención y promoción, en su planta física, equipamiento, funcionalidad, elaboración de historias clínicas.

El prestador no podrá , bajo ningún concepto, requerir a los beneficiarios y/o percibir de ellos, suma alguna de dinero por la atención brindada, ya sea en concepto de plus, coseguro, u otros.

I.2.ANÁLISIS CLÍNICOS AMBULATORIOS:

El prestador presentará ante el instituto al momento de su inscripción y adhesión al Registro Especial de Prestadores de Veteranos de Guerra, sus datos personales, profesionales, domicilio particular y profesional, días y horario de atención, número de póliza de seguro de mala praxis y responsabilidad civil con indicación del período de cobertura, etc., todo lo cual conforme lo especificado en el anexo II del presente.

El Servicio de Análisis Clínicos Ambulatorios, será realizado en los Establecimientos de dicha especialidad que reúnan los requisitos de admisión exigidos por la autoridad provincial y el Instituto, que se encuentren debidamente habilitados por la autoridad jurisdiccional correspondiente.

Los establecimientos se evaluarán y deberán cumplir con los requisitos que establezca la autoridad provincial, pudiendo el Instituto evaluar y adicionar requisitos de admisión conforme criterios propios.

El laboratorio y/o los establecimientos podrán ser evaluados por el Instituto, con la frecuencia que éste determine, en su planta física, equipamiento, funcionalidad, y normas de calidad.

Los prestadores podrán efectivizar todos aquellos análisis ambulatorios incluidos en el Programa Médico Obligatorio, requiriéndose autorización expresa del Instituto para aquellas prestaciones especiales.

Los prestadores presentarán ante el Instituto informe por medio del aplicativo disponible en www.pami.org.ar -prestadores -software efectores.

Los establecimientos no podrán, bajo ningún concepto, requerir a los beneficiarios y/o percibir de ellos, suma alguna de dinero por la atención brindada, ya sea en concepto de plus, coseguro, u otros.

I.3.- DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES AMBULATORIO:

El prestador al momento de su inscripción y adhesión al Registro Especial de Prestadores de Veteranos de Guerra presentará debidamente cumplimentado los datos consignados en el anexo II del presente.

La prestación incluye, radiología no contrastada y contrastada de baja y media complejidad, ecodiagnóstico de baja y media complejidad, mamografía.

Los servicios de diagnóstico por imágenes ambulatorio, serán realizados en los establecimientos de dicha especialidad debidamente habilitados por la autoridad provincial competente, o en el domicilio del beneficiario, a requerimiento del médico de la atención primaria ambulatoria, debidamente justificado.

El prestador será evaluado y deberá cumplir con los requisitos que establezca la autoridad provincial competente, pudiendo el Instituto evaluar y adicionar requisitos de admisión conforme criterios propios, en su planta física, equipamiento, funcionalidad y normas de calidad conforme.

Presentará ante el Instituto informe por medio del aplicativo en www.pami.org.ar -prestadores -software efectores

El prestador no podrá, bajo ningún concepto, requerir a los beneficiarios y/o percibir de ellos suma alguna de dinero por la atención brindada, ya sea en concepto de plus, coseguro u otros.

Los prestadores presentarán ante el Instituto informe por medio del aplicativo disponible en www.pami.org.ar –prestadores –software efectores.

I.4.FISIOKINESIOLOGÍA – FONOAUDIOLOGÍA Y REHABILITACIÓN PARA PACIENTES AGUDOS AMBULATORIOS O REAGUDIZADOS:

El prestador al momento de su inscripción y adhesión al Registro Especial de Prestadores de Veteranos de Guerra, presentará debidamente cumplimentado los datos consignados en el anexo II del presente.

El servicio podrá ser evaluado por el Instituto, en su planta física, equipamiento y funcionalidad, conforme pautas de la autoridad provincial competente y adicionar criterios propios de evaluación.

Los prestadores presentarán ante el Instituto informe por medio del aplicativo disponible en www.pami.org.ar –prestadores -software efectores.

No podrán, bajo ningún concepto, requerir a los beneficiarios y/o percibir de ellos, suma alguna de dinero por la atención brindada, ya sea en concepto de plus, coseguro u otros.

Quedan incluidas todas las prácticas de fisiokinesioterapia y fonoaudiología correspondientes al tratamiento de las afecciones agudas o reagudizadas de los pacientes ambulatorios, mencionados y contempladas en el Programa Médico Obligatorio.

El segundo nivel de atención se integra con:

- Consultas médicas
- Prácticas especializadas de diagnóstico y tratamiento
- Internación: clínica, obstétrica, quirúrgica, de urgencia y programada institucional
- Internación domiciliaria para agudos.
- Fisiokinesioterapia y rehabilitación tanto en internación como post alta.
- Traslados programados para acceder a niveles II y III y regreso domiciliario en caso de ser necesario, según la modalidad que determine el Instituto.
- Atención de urgencias, emergencias (servicio de guardia 24 hs.) y traslados no programados en la modalidad que determine el Instituto.

Se adecuará el desempeño profesional en consonancia con las guías de orientación diagnóstica protocolizadas por el Ministerio de Salud de la Nación y/o los establecidos por el Instituto para la atención de las patologías prevalentes.

Los Prestadores de II Nivel no podrán, bajo ningún concepto, requerir a los beneficiarios y/o percibir de ellos, suma alguna de dinero por la atención brindada, ya sea en concepto de plus, coseguro u otros.

Quedan incluidas en el II Nivel de atención las siguientes prácticas:

- Colocación de marcapasos cardíacos, con provisión de marcapaso transitorio.
- Procedimientos quirúrgicos intracavitarios (incluye cirugía laparoscópica, toracoscopías)
- Cirugías plásticas reparadoras
- El enfermo Quemado hasta el 30 % de superficie corporal será asistido por el prestador.
- El enfermo Gran Quemado (más del 30 % de superficie corporal) será asistido por el prestador hasta lograr su derivación a un Centro de Referencia adecuado a su patología.

Las prestaciones de este Nivel de atención serán cubiertas por el Instituto mediante orden de prestación, encontrándose facultado éste a evaluar y auditar las prestaciones e instalaciones cuando lo estime correspondiente.
Los prestadores presentarán ante el Instituto por medio del aplicativo disponible en www.pami.org.ar -prestadores -software efectores.

II.2.- III NIVEL - ALTA COMPLEJIDAD:

La alta complejidad incluye los siguientes servicios:
- Laboratorio de análisis clínicos de alta complejidad y R.I.A.
- Medicina nuclear
- Tomografía axial computada: simple, contrastada y procedimientos asociados
- Ecodiagnóstico de alta complejidad
- Litotricia renal
- Procedimientos artroscópicos
- Procedimientos neurológicos especiales (potenciales evocados, mapeos cerebrales, etc.)
- Densitometría ósea
- Terapia radiante (braquiterapia, telecobaltoterapia y acelerador lineal, incluida 3D)
- Resonancia nuclear magnética: simple, contrastada y procedimientos asociados.
- Procedimientos hemodinámicos, centrales y periféricos
- Cirugía vascular periférica venosa y arterial
- Angioplastías transluminales, centrales y periféricas
- Cirugía cardiovascular central, con y sin circulación extracorpórea
- Neurocirugía intracraneana y medular
- Estudios electrofisiológicos
- Ablación de focos ectópicos mediante catéter por termo o radiofrecuencia

Se adecuará el desempeño profesional en consonancia con las guías de orientación diagnóstica protocolizadas por el Ministerio de Salud de la Nación y/o los establecidos por el Instituto para la atención de las patologías prevalentes.

Las prácticas de este nivel incluirán todo el material descartable, radioactivo, sustancias de contraste, medicamentos para pruebas funcionales, marcapasos transitorios y cualquier otro insumo utilizado para la realización de las mismas.

Estarán incluidas todas las prácticas necesarias para arribar a un diagnóstico de certeza o realizar un tratamiento, a excepción de aquéllas que se encuentren específicamente excluidas.

Las prestaciones de este Nivel de atención serán cubiertas por el Instituto mediante orden de prestación, encontrándose facultado a evaluar y auditar las prestaciones e instalaciones cuando lo estime correspondiente.

Los prestadores presentarán ante el Instituto informe por medio del aplicativo disponible en www.pami.org.ar -prestadores -software efectores .

Los Prestadores de Nivel III no podrán, bajo ningún concepto, requerir a los beneficiarios y/o percibir de ellos, suma alguna de dinero por la atención brindada, ya sea en concepto de plus, coseguro u otros.

II.3.-PRESTACIONES, SERVICIOS E INSUMOS EXCLUIDOS DE LA COBERTURA DE LOS EFECTORES II Y III NIVEL, SALVO CONVENIO ADICIONAL QUE LAS INCORPORE:

- Prestaciones oftalmológicas.
- El enfermo Gran Quemado (más del 30% de superficie corporal). Será asistido por el prestador hasta su ingreso a un Centro de Referencia adecuado a su patología.
- La diálisis de pacientes renales crónicos incluidos en el padrón de dializados de el Instituto, así como sus traslados correspondientes:
- Los transplantes de órganos, así como los estudios pretransplante y seguimiento específico del transplantado.
- Cámara hiperbárica.
- Cirugías plásticas no reparadoras (estéticas).
- Cirugías estereotáxicas.
- Embolizaciones cerebrales.
- Leucoféresis y/o plaquetoféresis.
- Los servicios odontológicos (salvo cirugías máxilo faciales y las detalladas en el ítem Segundo Nivel con Internación, así como la prácticas diagnósticas requeridas por los pacientes – biopsia, RMN, TAC, etc)
- Servicios de salud mental en todas sus modalidades
- La oxigenoterapia domiciliaria, salvo que se brinde a pacientes agudos por el régimen de internación domiciliaria a cargo de los efectores, como alternativa a la internación en establecimientos de Nivel II.
- Las patologías derivadas de accidentes de trabajo incluidas en la cobertura de ART.

Se EXCLUYE de la cobertura a cargo de los efectores la provisión de los elementos siguientes, salvo convenio adicional que las incorpore:
- Marcapasos cardíacos definitivos de todos los tipos.
- Cardiodesfibriladores implantables.
- Implantes cocleares.
- Bombas de infusión implantables.
- Medicación oncológica.
- Medicación relacionada con el transplante de órganos, incluida medicación inmunosupresora.
- Medicación específica (antirretrovirales) para portadores de HIV.
- Medicación específica para los pacientes hemofílicos.
- Medicación específica para el tratamiento de tuberculosis y lepra.
- La provisión de elementos de óptica y audífonos.
- La provisión de prótesis, implantes e insumos especiales para su colocación.
- La provisión de prótesis bioeléctricas y miogénicas.
- Elementos de rehabilitación (ortesis y elementos de ayuda externa, apoyos diversos para la marcha, calzado ortopédico, sillas de ruedas, etc.).

II.3.1.- EXCLUSIONES ABSOLUTAS:

El Instituto no reconocerá ni brindará cobertura para procedimientos diagnósticos y terapéuticos, así como la prescripción y/o utilización de insumos asistenciales, incluidos medicamentos, que se encuentren en etapa de experimentación en cualquiera de sus fases.

Las prestaciones con cobertura detalladas en el presente, son las expresamente reconocidas como válidas por la Autoridad Sanitaria Nacional en el marco del Programa Médico Obligatorio.

Toda prestación que no haya sido expresamente excluida en el presente, en caso de duda, se entenderá que la misma se haya incluida.

III.- PROGRAMA DE ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA INTEGRAL.-

Los servicios de diagnóstico y tratamiento oftalmológicos serán brindados por un sistema de atención integral oftalmológica que incluya:

A - Nivel no quirúrgico:
- Atención ambulatoria programada y no programada, por demanda espontánea de los beneficiarios.

- Atención programada y no programada por derivación de médicos de cabecera, guardia y/o especialistas.
Estas prestaciones serán cubiertas por el Instituto bajo la modalidad de bonos de consulta y/u órdenes de prácticas en caso corresponder.

- Realización de prácticas especializadas de diagnóstico y tratamiento incluyendo todos los procedimientos oftalmológicos de alta complejidad.
Estas prestaciones serán cubiertas por el Instituto mediante la pertinente orden de prestación.

B – Nivel quirúrgico
- Cirugías oftalmológicas de baja, mediana y alta complejidad.
- Internación en centros oftalmológicos especializados o servicios adecuados a la especialidad.
Estas prestaciones serán cubiertas por el Instituto mediante la pertinente orden de prestación.

Los prestadores oftalmológicos no podrán, bajo ningún concepto, requerir a los beneficiarios y/o percibir de ellos, suma alguna de dinero por la atención brindada, ya sea en concepto de plus, coseguro u otros.

III. 1.- MODALIDAD DE ATENCIÓN:

Los prestadores brindarán la prestación a los afiliados del presente programa acorde a las siguientes obligaciones y pautas de atención:
- Adecuará su desempeño profesional en consonancia con las normas propuestas por el Ministerio de Salud de la Nación y/o las Sociedades Científicas de su especialidad y/o el Instituto.
- Realizará la atención médica programada en consultorio particular y/o en otro habilitado para tal fin y autorizado por el Instituto. La consulta incluirá la realización, de ser necesario, de las prácticas diagnósticas y/o terapéuticas para las que se encuentre autorizado.
- Indicará las prácticas y estudios diagnósticos complementarios, de cualquier nivel de complejidad.
- Prescribirá medicamentos de acuerdo con las leyes nacionales vigentes y sus normativas complementarias y/o modificatorias.
- Cumplirá con las disposiciones, actuales y futuras, relacionadas con la prescripción de medicamentos de uso abierto (recetario de prescripción instituido por el Instituto). La prescripción de medicamentos de uso normatizado o de alternativa terapéutica, será bajo normas específicas.
- Conocerá las bandas de cobertura para la provisión de medicamentos, como así también las normativas vigentes del Instituto para la accesibilidad a aquellos medicamentos por la vía de excepción.
- Solicitará interconsultas, por escrito, tanto dentro del sistema oftalmológico como a los especialistas de atención primaria y/o de II Nivel.
- Solicitará internación, en caso de ser necesario para prácticas oftalmológicas, dentro del sistema integrado.
- Mantendrá comunicación con el/los profesionales tratantes de sus pacientes portadores de patologías crónicas, (pacientes en programa de trasplantes, pacientes en plan de diálisis crónica, pacientes con HIV y/u otros) a fin de definir en forma conjunta protocolos diagnósticos y tratamientos. Dicha atención deberá ser notificada al Instituto.
- Confeccionará obligatoriamente, una historia clínica por cada paciente, la que deberá estar en forma permanente a disposición del Instituto y ser presentada de manera inmediata a cada requerimiento de éste.
La omisión de consignar los datos correspondientes o de demorar o no entregar la historia clínica a requerimiento del Instituto, facultará al Instituto a disponer la baja del registro del prestador involucrado.
En la historia clínica deberá constar la identidad del paciente, número de documento, fecha de nacimiento, edad, domicilio completo, teléfono, datos de persona responsable a quien avisar en caso de necesidad o urgencia, fecha y motivo de cada consulta, diagnóstico, tratamientos indicados, medicación con posología, convocatoria a nuevas consultas, citaciones a las que no concurre el afiliado, exámenes y prácticas médicas indicadas, copia de los resultados de las interconsultas y cualquier otro dato que permita el seguimiento y debido control de las prestaciones brindadas, programadas para futuro y/o indicadas al beneficiario. En los procedimientos quirúrgicos con implantes y prótesis, adherir los stickers correspondientes.
En todos los casos deberá consignarse la firma y sello del médico actuante en cada asiento.
- Solicitará al Instituto los elementos protésicos e insumos necesarios que se encuentren expresamente excluidos, para su colocación o implante, a sus pacientes beneficiarios del presente programa.
- Recetará insumos para corrección óptica (anteojos, lentes de contacto y sistemas de visión subnormal)
- Informará a la Unidad de Gestión Local (UGL) todo cambio de domicilio profesional y/o de días y horarios de atención, con no menos de quince (15) días de anticipación.
- Facilitará la realización de auditorias por parte del Instituto, garantizando el libre acceso a sus dependencias de la/s persona/s designadas a tal efecto.
De cada auditoría se labrará un acta en la que se dejará constancia del objeto de la misma y de sus resultados. Dicha acta será suscrita por el médico auditado, y/o su personal y/o testigos designados ad-hoc, aunque tendrá eficacia incluso en caso de negativa a conformarla.

Presentará ante el Instituto informe por medio del aplicativo disponible en www.pami.org.ar -prestadores -software efectores.

Los profesionales podrán ser evaluados por el Instituto, cuando éste determine, en el uso de protocolos, normativas de diagnóstico y tratamiento, en su planta física, equipamiento, funcionalidad, elaboración de historias clínicas, etc.

Quedan incluidos en los servicios a brindar por el prestador, con las modalidades propias reconocidas por el Nomenclador de uso la Obra Social Provincial, todos los insumos (a excepción de los que se encuentran expresamente excluidos), derechos de pensión, y todo otro gasto que fuere necesario para brindar la prestación oftalmológica integral.

Se establece además, que la cobertura del paciente implica los estudios y prácticas especializadas necesarias para arribar a un diagnóstico de certeza o efectuar un tratamiento, aun las de baja incidencia y alto costo, las que se regirán por protocolos, salvo aquéllas que se hallen específicamente excluidas.

Estará a cargo del prestador la colocación de elementos protésicos de su especialidad a los beneficiarios, dentro del listado que figura en el anexo correspondiente. La colocación de éstos deberá certificarse ante el Instituto según las normas que el mismo establezca.
Los elementos protésicos, serán solicitados a quien indique el Instituto.

El servicio de guardia del prestador de este Nivel, deberá reunir las condiciones edilicias y de recursos humanos para cubrir las 24 horas. Además contará con el equipamiento necesario para la atención de emergencias y urgencias.

Se adecuará el desempeño profesional en consonancia con las guías de orientación diagnóstica protocolizadas por el Ministerio de Salud de la Nación y/o los establecidos por el Instituto para la atención de las patologías prevalentes.

En caso que el paciente requiera por su patología de base y para acceder a la prestación, ser trasladado exclusivamente en ambulancia, el servicio será brindado en la modalidad que indique oportunamente el Instituto.

No podrá, bajo ningún concepto, requerirse a los beneficiarios y/o percibir de ellos, suma alguna de dinero por el servicio brindado, ya sea en concepto de plus, coseguro u otros.

III. 2.-EXCLUSIONES:

- Placas y radioisótopos para terapia radiante.
- Prótesis oculares fijas.
- Prótesis para reconstrucción orbitaria.
- TAC.
- RX.
- RNM.
- Transplantes.
- Insumos de cirugía reconstructiva y/o reparadora.
- Terapia radiante.
- Lentes intraoculares y sustancia viscoelástica.
- Procedimiento en vía de experimentación o aquellos no aceptados por ANMAT u organismos de salud pública.

III.3. - PROTOCOLO PARA INDICACIÓN DE TERAPIA FOTODINÁMICA EN LA DEGENERACIÓN MACULAR HÚMEDA RELACIONADA CON LA EDAD

El Instituto proveerá, previa auditoría, la droga para el tratamiento foto dinámico en los casos que cumplan los siguientes requisitos:
- Membrana neovascular subfoveolar predominantemente clásica de hasta 4500 micras.
- Agudeza visual inferior a 3/10.
- Medios transparentes que permitan la aplicación del láser.
- Resumen de historia clínica oftalmológica.
- Angiografía o RFG original.
- Evaluación clínica correspondiente, certificando que no padece cardiopatía descompensada, porfirias y hepatitis activa.

IV.- AUDITORÍAS:

El Instituto se reserva el derecho de auditar, evaluar y supervisar todas las obligaciones asumidas por el prestador, en especial con relación a la calidad de atención, proceso-resultado, como las vinculadas con la estructura física, equipamiento, tecnología y recursos humanos. A tal fin el prestador deberá garantizar el libre acceso de los profesionales y auditores del Instituto o de cualquier otro profesional que éste designe.

Las prácticas protéticas se abonarán por prestaciones, por autorización con órdenes de prestación emitidas por personal del Instituto y de acuerdo a pautas del mismo.
El cupo mínimo a autorizar es de 5 / 1.000 afiliados (cinco por mil) por mes, distribuido equitativamente de acuerdo a la cantidad de afiliados por Unidad de Gestión Local, no debiendo superar los códigos de composturas el veinte por ciento (20%) del total.

PRÓTESIS

1.) REQUISITOS.

1.1) Características

A) Material a utilizar. acrílico termocurable con pulido adecuado (espejo), dientes de igual tonalidad y de suficiente dureza que no provoque la pérdida de la dimensión vertical ocasionada por un desgaste prematuro.
Tamaño y forma de los dientes acorde con el biotipo y edad del paciente.

B) Bordes redondeados, de espesor adecuado y diseño correcto.

C) En prótesis parciales de acrílico, los retenedores serán confeccionados con alambre de acero de 0,9 mm, cumpliendo con los requisitos de diseño y terminación.

D) Técnico funcionales: soporte, retención, estabilidad y oclusión correctas.

E) Estéticamente aceptada por el paciente.

1.2) Condiciones bucales

Previo al inicio del tratamiento protésico el afiliados deberá estar en condiciones preprotéticas correctas (sin restos radiculares, caries inactivas, eliminación tártaro regularización del plano oclusar).

1.3) Prioridades

Las composturas deberán ser solucionadas dentro de las cuarenta y ocho (48) horas.
Para el otorgamiento de turnos se tendrán en cuenta las siguientes prioridades:

1. Desdentado total sin prótesis (superior – inferior o ambas).

2. Desdentado parcial sector anterior no portador de prótesis.

3. Desdentado parcial posterior de más de seis (6) piezas no portador de prótesis.

4. Desdentados totales o parciales portadores de prótesis desadaptadas.

Las prioridades indicadas no serán tenidas en cuenta por necesidades de salud e indicación médica, se solicite la realización de la prestación.
Toda variación fuera de las estipuladas debe ser autorizada por el Odontólogo Asistente.

1.4.) Turnos / Plazo de ejecución
Una vez autorizada la practica por primera vez, el turno no deberá superar los quince (15) días. Aquellos beneficiarios que fueran desdentados, el turno a asignar no deberá superar los treinta (30) días de efectuada la última extracción.

El lapso entre el inicio y la instalación de la prótesis no deberá exceder los cuarenta y cinco (45) días corridos, atento a que en una demora prolongada entre la toma de las impresiones y su instalación existe alta probabilidad de desadaptaciones que condicionan su correcto funcionamiento.

2.- CONDICIONES GENERALES DE LA PRESTACIÓN

2.1.- REGISTRO INFORMÁTICO DE PRÓTESIS AUTORIZADAS

El Instituto a través del informe estadístico del prestador llevará un registro informático de las prótesis autorizadas e instaladas.

2.2.- TIEMPO DE ESPERA O GARANTÍA PARA LA REALIZACIÓN DE UNA NUEVA PRÓTESIS

El tiempo de espera o garantía para la realización de una nueva prótesis será de tres (3) años a partir del momento de su instalación, salvo por problemas de salud e indicación médica u odontológica.
Deberá coordinarse la atención primaria (extracciones) e instalación de prótesis a fin de evitar tiempos de espera injustificados en pacientes desdentados.
En los afiliados no portadores de prótesis se considerará demora injustificada la toma de la primera impresión en un lapso mayor de treinta (30) días de efectuada la última extracción.

2.3.- CUPO DE PRÓTESIS A AUTORIZAR

Las UGLs tendrán un cupo mensual de prótesis dentales de 5 / 1.000 afiliados (cinco por mil) por mes, distribuido equitativamente de acuerdo a la cantidad de afiliados por Unidad de Gestión Local, Agencias y/o Corresponsalías, no debiendo superar los códigos de composturas el veinte por ciento (20%) del total.
Las prótesis al momento de la presentación estadística de acuerdo al anexo B deberán estar instaladas y en correcto funcionamiento.

2.4.- ELECCIÓN DEL PROFESIONAL

Regirá libre elección del profesional dentro del ámbito geográfico de la residencia del beneficiario.
 
 
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA SERVICIOS Y PRÁCTICAS INCLUIDAS

3.- CONSIDERACIONES GENERALES

Los oferentes deberán brindar los servicios de acuerdo a su capacidad prestacional, disponibilidad horaria y antecedentes en cada uno de los tres niveles de atención y prótesis, previstos en el presente. Esta prestación deberá accionar sobre los beneficiarios a los fines de promover, proteger, prevenir, recuperar y rehabilitar la salud bucal para asegurar una mejor calidad de vida.

Los oferentes deberán actuar en consultorios odontológicos debidamente acreditados y categorizados en cuanto a la planta física, equipamiento, instrumental y insumos de uso odontológico, los que deberán ser adecuados y suficientes para la cobertura odontológica de la población asignada.

El recurso humano profesional deberá contar con antecedentes suficientes de acuerdo al nivel ofrecido para satisfacer las necesidades de atención de la población beneficiaria.

Dado el grupo etáreo de beneficiarios a ser atendidos, la accesibilidad al consultorio deber ser en planta baja o por ascensor, aceptando apartarse de la norma en casos excepcionales cuando sea único prestador en la zona.

Asegurar la calidad de las prestaciones a brindar y que su cantidad responda a las reales necesidades de la población.

Asegurar la prestación a los afiliados que se encuentren internados en establecimientos geriátricos, psiquiátricos, diferenciales y asistenciales y/o en su domicilio particular impedidos de deambular. Para la autorización de tratamientos a beneficiarios impedidos de deambular se deberá presentar el certificado médico correspondiente. Las prestaciones serán avaladas por el Director Ejecutivo y/o Jefe de Prestaciones Médicas y/o Odontólogo Asistentes de la UGL referente.
Los valores de los códigos autorizados se incrementarán con un adicional del cuarenta por ciento (40%) en concepto de gastos, transporte y traslado.

Cubrir la atención a pacientes de alto riesgo: HIV, hemofílicos, portadores de hepatitis, pre-transplantados, posttransplantados, inmuno depresivos, etc.

La atención odontológica de urgencia estará a cargo del odontólogo de I Nivel dentro del espectro horario establecido, fuera de dicho horario las urgencias se canalizarán a través de Instituciones Públicas y/o Efectores y/o Centros Odontológicos Oferentes los 365 días del año.

3.1.- ODONTÓLOGOS I, II, III NIVEL – PROTESISTAS – ORTODONCISTAS ATENCIÓN IMPEDIDOS

3.1.1.- REQUISITOS PERSONALES DE LOS ODONTÓLOGOS.

- Vocación profesional.
- Sentido humanitario.
- Responsabilidad.
- Capacidad de continencia del paciente y de su grupo familiar.
- Ubicuidad.
- Conciencia de sus limitaciones.

3.1.2.- REQUISITOS PROFESIONALES

A. El Odontólogo de I Nivel deberá contar con título habilitante, matrícula, habilitación del consultorio, inscripción en la Superintendencia de Servicios de Salud, seguro de mala praxis y residuos patológicos, con disponibilidad horaria de acuerdo al cupo asignado por el Instituto.

B. El Instituto se reserva el derecho de admisión.

C. El Odontólogo de II Nivel, III Nivel, Prótesis, Ortodoncista, deberá contar con título habilitante, matrícula, habilitación del consultorio, inscripción en la Superintendencia de Servicios de Salud además de título de especialidad o antigüedad en la misma no menor a tres (3) años constatada en entidad pública o privada.

D. El Odontólogo deberá acreditar currículum vitae y residencia en la zona, salvo casos excepcionales de falta de profesionales en la zona.

E. El cambio de domicilio profesional y/o días y horarios de atención deberá ser informado a la Unidad de Gestión Local (UGL) con no menos de quince (15) días de anticipación, para ser evaluado y autorizado.

F. Deberá desarrollar las siguientes actividades que serán evaluadas por los Odontólogos Asistentes de las distintas UGLs que emitirán mensualmente el informe correspondiente a Nivel Central a los efectos de calificar a los prestadores.

- Atención odontológica personalizada en consultorio.
- Prescripción de medicamentos genéricos de acuerdo a legislación nacional vigente, por genérico dentro de los reconocidos, y con las modalidades implementadas por el Instituto.
- Indicación de prácticas y estudios complementarios, dentro de su nivel de atención, así como su evaluación.
- Derivación de pacientes a otros niveles de complejidad.
- Acciones de prevención y promoción de la salud bucal en el marco de programas propios del Instituto.
- Atención de pacientes ambulatorios en tránsito, con chequera y/u orden de prestación a valores reconocidos por el Instituto cuando la situación de salud de los mismos así lo requiera.

G. El consultorio del odontólogo deberá estar debidamente habilitado por autoridad competente, será evaluado por el Instituto en su capacidad y demás condiciones de acuerdo con requisitos mínimos de estructura, teniendo en cuenta el cupo poblacional asignado.

H. El odontólogo no podrá, bajo ningún concepto requerir y/o percibir suma alguna por la atención a los beneficiarios. Todos los efectores deberán colocar en lugar visible al público un cartel o leyenda que informe: "Señor afiliado/a de PAMI: Ud. no debe abonar suma alguna por las prestaciones brindadas".

I. Los prestadores llevarán obligatoriamente, una historia clínica odontológica por cada afiliado, que deberá estar archivada en el consultorio y en la Institución donde fuere atendido el beneficiario (psiquiátrico, geriátrico, escuela diferencial, etc.) en forma permanente a disposición del Instituto y ser presentada de manera inmediata a cada requerimiento de éste. La omisión de consignar los datos correspondientes o de demorar o no entregar la historia clínica a requerimiento del Instituto, constituirá falta grave.

J. En la historia clínica deberá consignarse la firma, sello y matrícula del odontólogo actuante.

K. Medicamentos:

Deben prescribirse de cuerdo con las leyes nacionales vigentes (ley 25.649) y normativas complementarias y/o modificatorias.
El prestador deberá cumplir con las disposiciones, actuales y futuras, relacionadas con:

- La prescripción de medicamentos de uso abierto, sin restricciones (formulario terapéutico PAMI)
- La prescripción de medicamentos de uso normatizado o de alternativa terapéutica, será bajo normas específicas, que serán entregadas por el Instituto.
- El Instituto podrá considerar los requerimientos del odontólogo prescriptor, técnicamente fundados, en el marco irrevocable de la evidencia científica.

L. Los afiliados que requieran por su patología de base anestesia general, quirófano, monitoreo y/o internación, como los estudios médicos necesarios para arribar a un diagnóstico (análisis clínicos, biopsias, resonancia magnética, tomografía, ecografía, etc.) deberá ser resuelta por el área Prestaciones Médicas a través del Prestador Médico elegido por el afiliado, estando a cargo del efector odontológico las prácticas de acuerdo al menú del presente anexo.

N. Los oferentes deberán cubrir la necesidad de atención de pacientes discapacitados físicos o psíquicos en el domicilio donde se encontrare; como así también los internados en establecimientos geriátricos, psiquiátricos o escuelas diferenciales. El profesional deberá consignar en el libro de visitas obrantes en la Institución donde está internado el beneficiario día, hora y fecha que fue efectuada la consulta o prestación con firma, sello y matrícula profesional. Cuando el beneficiario requiera continuidad de tratamiento deberá consignarse en dicho libro la fecha de la próxima visita. El turno por primera vez no podrá superar los siete (7) días corridos.
Las urgencias deberán ser atendidas dentro de las 24 horas. Los tratamientos de prótesis deberán cumplimentar los mismos requisitos del presente anexo.

4.- EXCLUSIONES ABSOLUTAS

El Instituto no reconocerá ni brindará cobertura para procedimientos diagnósticos y terapéuticos, así como la prescripción y/o utilización de insumos asistenciales, incluidos medicamentos, que se encuentren en etapa de experimentación en cualquiera de sus fases.
Las prestaciones con cobertura detalladas en el presente anexo, son las expresamente reconocidas como válidas por la Autoridad Sanitaria Nacional.
Toda prestación que no haya sido expresamente excluida en el presente, en caso de duda, se entenderá que la misma se haya incluida.

En mi carácter de ……………………… de la empresa ………………….., con domicilio legal en …………………………… declaro bajo juramento no encontrarme comprendido en ninguna de las causales de inhabilidad para contratar con el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados de conformidad con lo establecido en el anexo I pto. 3 de la resolución Nº ……

Firma: ………………..
Aclaración: …………..
Tipo y nro. de documento: …………..
Nombre de la empresa: ………………

En mi carácter de efector de ……………..…, con domicilio legal en ………………………………, adhiero al Registro de Prestadores del Programa Nacional de Atención al Veterano de Guerra del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados, aceptando en plena conformidad todos los términos de la resolución Nº ……./ del INSSJP para prestar los servicios indicados en el artículo 1 de la misma, con las especificaciones y modalidades detalladas en el anexo VI y/o VI-A, según corresponda.

Reconozco la facultad del Instituto a ejercer controles y auditorías sobre los servicios prestados en los términos "ut supra" indicados a sus afiliados.
Asumo el compromiso de notificar fehacientemente a ……………, con una antelación de sesenta (60) días, la renuncia a la adhesión aquí formulada, para su comunicación al Instituto.

Firma: ………………..
Aclaración: …………..
Tipo y nro. de documento: …………..
Nombre de la empresa: ………………

El modelo de chequera será el que apruebe la Gerencia de Prestaciones Médicas.
La chequera estará conformada y compuesta por seis (6) bonos de consulta, cuatro (4) órdenes de prácticas y seis (6) recetas. En órdenes de práctica se solicitará únicamente prácticas de baja complejidad o sea en laboratorio rutina no RIE, en Radiología únicamente las directas no contrastadas. Las prestaciones del apartado I de atención, con exclusión de situaciones específicas, Fisiokinesiologia, Fonoaudiología y Rehabilitación serán cubiertas por el Instituto con la entrega por parte del beneficiario, del bono consulta o de práctica según corresponda.
A los fines de acceder a la atención odontológica sólo serán válidos los bonos de consulta para los códigos 01.01.00 y 01.04.00, y los bonos de práctica serán utilizados para los siguientes códigos: 02.01.00; 02.02.00; 02.08.00; 05.01.00; 09.01.00 y 10.01.00, contemplados en el anexo VI-A.
La primera chequera será enviada por correo al domicilio de cada Beneficiario, de existir alguna imposibilidad cada UGL lo resolverá como corresponda. Las subsiguientes serán solicitadas y entregadas en la dependencia del Instituto más cercana de la UGL que corresponda.
Hasta la implementación de las chequeras se utilizará una planilla tipo, cuyo modelo se adjunta, en la que deberá consignarse, apellido y nombre, Nº de beneficiario, Nº DNI, domicilio y tel, Nº de código según N.N. de la práctica realizada, firma del Beneficiario, firma y sello del Prestador.
Esta planilla será entregada por el Prestador de I Nivel semanalmente a la dependencia del Instituto correspondiente a la UGL de la jurisdicción para la confección de las respectivas órdenes de prestación.

PLANILLA PARA EL PRESTADOR

Resolución nacional 366/16 del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados - Modificación de la estructura organizativa, creación de un registro informático único y adecuación de normas

Sanción : 18 de marzo de 2016
Publicación : B.Instituto 21/3/16

Por tratarse de una norma extensa; que reorganiza el INSSJP, crea un registro informático único nacional de prestadores y proveedores, y modifica varias resoluciones; sólo se reproducirán los artículos relacionados con la resolución anterior.

Artículo 16 : Dejar sin efecto los artículos 2, 3 y 4 de la resolución 191/DE/05, y sus anexos I a V, VII y VIII, y transferir al Registro Informático Único Nacional de Prestadores y Proveedores del INSSJP la nómina de oferentes y prestadores del Registro Especial de Prestadores de Veteranos de Guerra, el personal asignado a su funcionamiento, sus competencias y la administración de los bienes patrimoniales afectados a su uso.

Artículo 17 : Instruir a la Subgerencia de Veteranos de Guerra, dependiente de la Gerencia de Prestaciones Médicas de la Secretaría General Técnico Médica a que remita a la Coordinación de Prestadores y Proveedores la nómina de oferentes y prestadores, junto con la documentación que obre en su poder, vinculada al Registro Especial de Prestadores de Veteranos de Guerra.

Resolución nacional 859/21 del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados - Inclusión de los cónyuges o convivientes en el programa de atención establecido por la resolución 191/05

Sanción : 23 de junio de 2021
Publicación : B.Instituto 24/6/21

Artículo 1 : Extender los alcances de la resolución 191/DE/05, sus modificatorias y complementarias, y el régimen que en un futuro pueda reemplazarla a los cónyuges o convivientes de un afiliado veterano de guerra, en caso de obtener en forma directa un beneficio jubilatorio y/o pensión previstos en la ley 24.241 y sus modificatorias, mientras dure su vínculo con el afiliado veterano de guerra.

Artículo 2 : Instruir a la Coordinación de Asuntos Públicos e Interdisciplinarios para que realice los cambios pertinentes en el padrón de afiliados del Instituto según lo previsto en la presente.

Artículo 3 : Comuníquese, etc.

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